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藥知道|痛風的合理用藥

發布時間:2019年03月07日      點擊數:次    作者:大理白族自治州人民醫院

痛風的疼痛“來去如風”,因為疼痛來得快也去得快。痛風發作時候生不如死,更可怕的是間歇期,這期間往往讓人放松警惕,那么對于痛風我們應該如何合理用藥呢?

痛風是一種由于嘌呤生物合成代謝增加,尿酸產生過多或因尿酸排泄不良而導致血中尿酸升高,尿酸鹽結晶沉淀在關節滑膜、滑囊、軟骨及其他組織中引起的反復發作性炎癥疾病。

其臨床特征主要表現為:高尿酸血癥及尿酸鹽結晶、沉淀所致的特征性急性關節炎、痛風石、間質性腎炎;常常伴有尿酸性尿路結石、尿酸鹽腎病;嚴重的患者可以出現關節畸形及功能障礙、腎功能不全的現象。

想要對癥治療首先要了解痛風的2大發病機制:

1.尿酸的生產:嘌呤代謝過程中關鍵酶的缺陷所導致的嘌呤利用障礙和嘌呤氧化酶的活性增強是尿酸生產增加的主要原因,該病因約占痛風的10%。

2.尿酸的排泄:尿酸排泄減少,該病因約占原發性高尿酸血癥和痛風的90%以上。尿酸排泄減少可能與多基因遺傳有關,具體的分子機制目前尚不清楚。

了解痛風的發病機制后需要根據臨床癥狀對癥下藥:

1.無癥狀高尿酸血癥期:此癥狀通常在抽血化驗時可以發現血尿素濃度增高,但是并未出現關節炎、高尿酸石或腎結石等臨床癥狀。

2.急性關節炎期:發病時間常常在午夜或者清晨,通常會在數小時內出現受累關節的紅、腫、熱、痛及功能障礙等癥狀,常見部位多在單側拇趾及第1跖趾關節、踝、膝、腕、指、肘等處,并伴有發熱、頭痛、白細胞升高等癥狀。

3.痛風石與慢性關節炎期:長期尿酸鹽結晶在關節附件的肌腱、腱鞘及皮膚結締組織中過多沉淀,導致單核細胞、上皮細胞及巨噬細胞浸潤形成白色大小不一的異物結節便是“痛風石”,常常出現在耳廓、跖趾和掌指關節,多為關節遠端及關節受累所致。

4.腎臟病變:主要表現為尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結石兩方面。尿酸鹽腎病表現為腎小管濃縮功效下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水腫、高血壓等癥狀,晚期會出現腎功能不全等情況;而尿酸性尿路結石表現為尿酸結石呈泥沙樣,較小的可以隨著尿排出常常并無其他伴隨癥狀,但是對于較大的可以出現腎絞痛、血尿、尿路感染、腎盂腎炎、腎盂積水等癥狀。

痛風的藥物治療

在選用藥物前首先應該知道,應用痛風藥物的目的是迅速有效地緩解和消除急性發作,預防急性關節炎復發,糾正高尿酸血癥,防止尿酸鹽沉淀造成的關節破壞及腎臟損害以及治療其他伴發疾病。

針對痛風的不同臨床階段,抗痛風藥物可分為控制急性關節炎癥狀和抗高尿酸血癥兩大類藥物,其中控制痛風性關節炎癥狀的藥物主要有秋水仙堿、非甾體類抗炎藥物及糖皮質激素等藥物,而抗高尿酸血癥類藥物主要有別嘌醇、非布司他等抑制尿酸生成的藥物和苯溴馬隆、丙磺舒等促進尿酸排出的藥物兩大類。

一、控制急性關節炎癥狀的藥物

1.秋水仙堿:是治療急性痛風性關節炎的特效藥物,對急性痛風性關節炎有選擇性消炎作用,用藥后18-24小時后疼痛有所緩解,并且關節紅、腫、熱的癥狀也逐漸消退,但是需要注意的是此藥物對于一般性疼痛以及其他類型關節炎無作用,另外由于使用藥物后不影響尿酸鹽的生成、溶解與排泄,因此無降血尿酸的作用。

通常建議使用劑量為0.5mg/h或1mg/h,用藥后應特別注意可能引起的嚴重胃腸道反應、骨髓抑制、肝細胞損害以及神經毒性等不良反應。

對于使用秋水仙堿的患者,經常被問到使用藥物后何時才能停藥,這里需要提醒的是使用藥物后疼痛、炎癥明顯緩解時;出現惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀時;24小時總量達到6mg時,出現以上3個停藥指標之一時才可以選擇停藥。

2.非甾體抗炎類藥物:像雙氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、塞來昔布等非甾體抗炎類藥物均可有效緩解急性痛風癥狀,其中雙氯芬酸建議使用劑量為每日75-150mg、布洛芬建議使用劑量為0.3g 每日2次,美洛昔康建議使用劑量為每日7.5-15mg分1-2次服用、塞來昔布建議使用劑量為每次200mg 每日1-2次。

使用這一類藥物時需要注意的是使用療程要短、用量不宜過大、建議從小劑量開始使用;另外為了減少胃腸道刺激建議在飯后服用;除此之外需要特別注意的是這類藥物對于有過敏史者、活動性消化性潰瘍或胃出血、嚴重肝腎功能不全、哮喘史、血管神經性水腫者以及孕婦、哺乳期婦女、炎癥性腸病以及嚴重性心力衰竭患者禁用。

3.糖皮質激素類藥物:糖皮質激素類藥物不作為首選用藥,應在使用秋水仙堿、非甾體抗炎類藥物常規治療無效或因嚴重不良反應不能使用時,才可以考慮使用糖皮質激素短程治療,此類藥物起效快、緩解率高,但是容易出現“反跳”現象,停藥時可以適當加用小劑量秋水仙堿或者非甾體抗炎抗炎類藥物。

以潑尼松選用較多,建議使用劑量為0.5-1mg(Kg.d),3-7天后減量或停用,療程不超過2周,在使用時可以同時口服秋水仙堿1-2mg/d,防止停藥后出現“反跳”現象。

二、抑制尿酸合成的藥物

1.別嘌呤醇:主要適用于慢性原發性或繼發性痛風的治療,控制急性痛風發作時需要同時服用秋水仙堿或其他非甾體抗炎類藥物,尤其是在治療開始的幾個月內,不僅如此還可以用于伴有或不伴有痛風癥狀的尿酸性腎病、反復發作性尿酸結石患者、預防白血病、淋巴瘤或其他腫瘤在化療或放療后繼發的組織內尿酸鹽沉積、腎結石等治療。

使用劑量通常建議從小劑量開始使用,并逐漸增加使用劑量:初始劑量每次50mg,每日2-3次。小劑量使用可以減少早期治療開始時的灼燒感,也可以規避嚴重的別嘌呤醇相關的超敏反應,2-3周后增加使用劑量至200-400mg,分2-3次服用;而對于嚴重痛風患者每日使用劑量可用至600mg。

維持劑量建議每次100-200mg,每日2-3次服用。相對于正常成年患者,對于腎功能下降的患者使用劑量需要格外注意,對于Ccr<60ml/min,別嘌呤醇應減量使用,使用劑量建議在50-100mg/d,對于Ccr<15ml/min應禁用。

對于別嘌呤醇來說,其不良反應的發生與使用劑量有關,因此當使用最小劑量能夠使血尿酸達標時,不建議繼續增加使用劑量。

2.非布司他:主要適用于痛風患者高尿酸血癥的長期治療,不推薦用于無臨床癥狀的高尿酸血癥。通常起始劑量為40mg,每日1次,如果使用2周后血尿酸水平仍不低于6mg/dl,建議劑量增加至80mg,每日1次。

對于腎功能不全Ccr 30-89ml/min的患者無需調整使用劑量。在服用非布司他初期,經常出現痛風發作頻繁增加的情況,這是因為血尿酸濃度降低,導致組織中沉積的尿酸鹽動員,為預防治療初期的痛風發作,建議同時服用秋水仙堿或非甾體抗炎類藥物,另外在使用非布司他期間如果出現痛風發作,通常無需中止非布司他治療。但是對于正在接受硫唑嘌呤、巰嘌呤治療的患者應絕對禁用。

三、促進尿酸排泄的藥物

1.丙磺舒:主要適用于高尿酸血癥伴慢性痛風性關節炎及痛風石患者。使用劑量通常為一次0.25g,每日2次,一周后可增加至一次0.5g,每日2次,原則上以最小有效劑量進行維持治療,但是也可以根據臨床表現以及血和尿尿酸水平調整藥物使用劑量。

服用此藥物時應保持攝入足量水分,每天2500ml左右即可,以便防止形成腎結石,必要時可以同時服用堿化尿液的藥物,在使用期間應該定期檢測血和尿PH值、肝腎功能及血尿酸和尿尿酸水平等指標。

2.苯溴馬隆:主要適用于原發性和繼發性的高尿酸血癥,痛風性關節炎間歇期及痛風結節腫等。長期使用對腎臟沒有顯著影響,可用于Ccr>20ml/min的腎功能不全患者,對于Ccr>60ml/min的患者也無需減量使用,每日50-100mg即可,但是Ccr<20ml/min的患者應禁用。

成年患者使用劑量一般為一次50mg,每日1次,早餐后服用,用藥1-3周檢查血尿酸濃度,在后續治療中成人患者以及14歲以上患者使用劑量應為每日50-100mg.一般服用苯溴馬隆6-8d后血尿酸會明顯下降,降血尿酸強度及達標率強于別嘌呤醇,堅持服用可維持體內血尿酸水平達到目標值,長期治療可以有效溶解痛風石。

在使用苯溴馬隆治療期間需大量飲水以增加尿量,治療期間飲水量不得少于1500-2000ml,以促進尿酸排泄,避免排泄尿酸過多而在泌尿系統形成結石。在開始用藥的前2周酌情給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑,使患者尿液PH值控制在6.2-6.9之間,并定期檢測尿液的酸堿度。

3.非布索坦:該藥物對于氧化型和還原型的XOR均有顯著的抑制作用,與別嘌醇相比其降低尿酸的作用更強大、持久,可用于治療痛風的慢性高尿酸血癥,不僅如此作為非嘌呤類的XOR抑制劑,其具有更好的安全性。

起始劑量可以為40mg/d或者80mg/d,其中80mg的使用劑量對于重癥患者更為有效,對于40mg/d服用2周后血清尿酸水平仍高于6mg/dl的患者使用劑量可以調整至80mg/d。但是需要注意服用硫唑嘌呤、巰嘌呤的患者禁用。

特別提醒:在使用這類藥物時要注意多飲水和使用堿化尿液的藥物,此外在使用此類藥物之前要測定尿尿酸的排出量,如果患者的24小時尿尿酸的排出量已經增加至>3.54mmol或有泌尿系結石的患者應禁用此類藥物,而有潰瘍性疾病或者肝功能不全的患者應謹慎使用。

痛風的治療除了選用抑制炎癥反應藥物、抑制尿酸合成藥物與增加尿酸排泄藥物進行對癥治療外,也不可以忽視痛風常伴發的一種或多種代謝綜合征,這些疾病的存在也是增加痛風發生的危險因素,因此在治療痛風的同時,應積極治療伴發的相關疾病。

例如高血壓伴痛風患者可以聯合氯沙坦、氨氯地平等進行對癥治療,高血脂伴痛風患者可以聯合非諾貝特、阿托伐他汀鈣等進行對癥治療等。具體給藥方案還應在醫師或藥師指導下進行制定,切不可盲目用藥,以免增加用藥風險。


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